Hoeveel is uw leven waard?
De strijd tegen kanker botst op economische en ethische dilemma's
Zou u uw huis verkopen om een kankerbehandeling te betalen? De vraag is niet zo vreemd als ze lijkt. De innovatieve behandelingen waar we van mogen dromen, zijn op grote schaal onbetaalbaar. De grenzen liggen niet meer in de labo's, maar in onze portefeuille. Het laatste taboe in de strijd tegen kanker: ‘Als we deze koers blijven varen, gaat onze sociale zekerheid failliet.’
Foto's: Kristof Vadino, Shutterstock - Video: Dirk Selleslagh - Techniek: Raphael Cockx - Grafieken: Maarten Lambrechts
Eén seconde. Zoveel tijd heeft Jan Vandenwyngaerden nodig om te beslissen dat hij de 50.000 euro voor de experimentele kankerbehandeling van zijn vrouw Marie-Angélique uit eigen zak zal betalen. Het is november 2015. Vandenwyngaerden, CEO van Palm, en zijn vrouw zitten bijna ten einde raad in het kabinet van Jacques De Grève, diensthoofd oncologie aan het UZ Brussel.
Ze hebben er een moeizame strijd op zitten. Zes jaar na het weghalen van een agressieve borsttumor in 2009, heeft de kanker het lichaam van Marie-Angélique opnieuw overgenomen. Met uitzaaiingen in de longen en andere organen, en een tumor die van gedaante is veranderd en daarom niet meer op de standaardmedicatie met hormonen reageert.
Jacques De Grève
Na twee jaar intensief behandelen in het Antwerpse Middelheimziekenhuis, en second opions in het UZ Leuven en Bordet, zijn ze op aanraden van hun Antwerpse oncologe in het bureau van Jacques De Grève beland voor een aanpak van de laatste kans. Uit een genetische analyse van haar tumoren blijkt dat Marie-Angélique misschien in aanmerking komt voor een immuuntherapie die ontwikkeld werd voor melanomen, en in het UZ Brussel zal worden uitgetest. Alleen, ze valt met haar borstkanker buiten het protocol. Ze mag dus niet meedoen aan de studie.
‘Hoeveel kans hebben we hiermee?’ vraagt Vandenwyngaerden. De Grève is voorzichtig. ‘Er is een kans dat het aanslaat. Een kleine.’ Als ze die willen grijpen, moeten ze er zelf voor betalen. 2.250 euro per dosis om de twee weken. Vandenwyngaerden kijkt naar zijn vrouw en zegt dan beslist: ‘We gaan ervoor.’
* * *
Als je er voor staat, is het een verscheurende keuze. Maar binnenkort komen we als maatschappij voor dit soort dilemma's te staan, op grote schaal. Er komt een tsunami aan nieuwe behandelingen op ons af. Gerichte therapieën op maat van de patiënt die mutaties in tumoren aanvallen. Immuuntherapieën die het eigen afweersysteem inschakelen om kanker te verslaan. Veelbelovend allemaal, maar ook peperduur.
Grafiek: kanker kost onze maatschappij 300 euro per persoon per jaar. Hier ziet u hoe dat bedrag verdeeld is. Cijfers voor 2009.
Kunnen we dat betalen? Het antwoord is ontnuchterend: neen. Standaardbehandeling met chemo- of radiotherapie kost 15.000 tot 30.000 euro per persoon op jaarbasis. Met het nieuwe register spreken we volgens Ri De Ridder, directeur-generaal van het Riziv, over prijzen die oplopen tot 150.000 of zelfs 300.000 euro. ‘Voor een beperkt aantal patiënten kunnen we dat aan. Maar niet voor de waaier aan tumoren waarvoor die nieuwigheden in de pijplijn zitten.’
Minister van Volksgezondheid Maggie De Block zette voor innovatieve medicijnen - alles, niet alleen kanker - een budget opzij: 350 miljoen euro per jaar. Maar dat schiet schromelijk tekort, blijkt uit prognoses van professor Walter Van Dyck, directeur van het Healh Care Management Center van Vlerick Business School. ‘Vandaag kost de terugbetaling van innovatieve kankerbehandelingen al 245 miljoen euro per jaar, of de helft van het totale budget voor kankermedicatie. Over vier jaar zou dat 778 miljoen euro zijn, waarvan 372 miljoen voor immuuntherapieën.’ Een conservatieve schatting, voegt Jacques De Grève er fijntjes aan toe. ‘Zeker als je denkt aan combinaties van al die dingen.’
Grafiek: De (berekende) kost van individuele kankerbehandelingen, 2014-2020. Bron: Walter Van Dyck, directeur Healh Care Management Center Vlerick Business School. Raak de kleurvlakken aan om het juiste bedrag te kennen.
‘Als we deze koers blijven varen, heeft onze sociale zekerheid een serieus probleem.’ Raf Mertens, directeur van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg, laat weinig aan de verbeelding over. Het alternatief is dat patiënten zelf hun dure behandeling betalen. Zoals Jan Vandenwyngaerden en zijn vrouw. ‘Het is de eerste keer in mijn lange loopbaan dat ik dat meemaak’, zegt De Grève, die ook voorzitter is van de vereniging voor medische oncologen. Net als veel collega's vreest hij voor klassengeneeskunde. Mensen die het zich kunnen permitteren, geraken aan de nieuwste middelen - desnoods in het buitenland. Op eigen risico. De immuuntherapie sloeg uiteindelijk niet aan bij Marie-Angélique. Ze overleed twee maanden geleden.
* * *
Zijn de prijzen die de geneesmiddelenindustrie vraagt legitiem? Volgens experts als Raf Mertens zijn ze ‘waanzinnig, op het schandalige af’.
Keytruda, made in Belgium
Een van de mogelijke game changers in de strijd tegen kanker rolt in Vlaanderen van de band. MSD, de Europese dochter van de farmareus Merck, verscheept zijn potentiële blockbuster in immuuntherapie Keytruda vanuit zijn productiesite in Heist-op-den-Berg naar zowat overal ter wereld.
Maandelijks worden hier 35.000 flacons van Keytruda herverpakt en verstuurd naar 34 landen. Nu de Belgische overheid zijn fiat heeft gegeven voor de terugbetaling van het middel bij de behandeling van bepaalde types huidkanker, zal ook de productie voor ons land opgekrikt worden. Bij MSD mikt men voor juni op een productie van 1.237 flacons, tegen het einde van het jaar zal dat aantal met 40 procent zijn toegenomen.
Met 791 werknemers geldt ‘Heist’ al jaren als de belangrijkste productiefaciliteit van MSD, waar een breed gamma van medicijnen wordt gemaakt en verpakt. De werkzame bestanddelen van Keytruda laat MSD overvliegen vanuit een andere site in Ierland. Dat materiaal - minuscule flacons waar een prijskaartje van een paar tienduizend euro hangt - wordt dan in Heist-op-den-Berg herverpakt. Een cruciaal proces waarbij niets mag verkeerd gaan.
Pieter Suy
Analisten verwachten dat immuuntherapieën over tien jaar minstens 30 miljard euro opbrengen - per jaar. Ze zijn daarmee veruit de meest winstgevende medicijnen ooit en laten de huidige recordhouder, de cholesterolverlagende medicatie, ver achter zich. Voor longkanker alleen, voorspelt Chris Schott van JP Morgan, zouden de opbrengsten rond de 9 miljard euro liggen. Het gros daarvan voor rekening van de farmabedrijven Brystol-Myers Squibb (BMS) en Merck Sharp & Dohme (MSD).
De bedrijven voelen dat ze goud in handen hebben. Voor het eerst is er het uitzicht om met medicatie kanker te degraderen tot een chronische ziekte. Dat geeft onderhandelingsmarge. Farmaceutische multinationals spelen landen tegen elkaar uit door hard te bikkelen over de prijzen, in contracten waar geheimhoudingsclausules op zitten. Het medische vakblad The Lancet onderzocht onlangs de prijzen van innovatieve medicijnen in 18 industriële landen. Daaruit bleek dat het duurste land tot 14 keer meer betaalde dan het goedkoopste.
De ministers van Volksgezondheid, die de onderhandelingen leiden, durven vaak niet door te duwen uit schrik een veelbelovend nieuw medicijnen te missen. Of omdat de bedrijven voor veel jobs zorgen. Die leggen dat in de weegschaal als het moet. De vorige minister van Volksgezondheid, Laurette Onkelinx (PS) dacht de macht van Big Pharma - vaak Amerikaanse multinationals - te kunnen breken. Ze zette een soort Kiwi-model op poten, waarbij de bedrijven via aanbestedingen konden meedingen om bepaalde dure medicatie bij ons op de markt te brengen. Tot ze gesommeerd werd op de Amerikaanse ambassade. De minister mocht haar Kiwi-plan weer opbergen.
‘We laten ons rollen’, zegt Katelijne De Nys, professor farmacologie aan de KU Leuven. Als voorzitter van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen schuift ze aan bij de prijsbesprekingen. ‘We zouden harder kunnen drukken als we op Europees niveau onderhandelen. België en Nederland namen het initiatief om met de Benelux-landen samen om te tafel te zitten voor geneesmiddelen voor zeer zeldzame ziektes. Het is een eerste stap. Maar op grote schaal zie ik het niet gebeuren. Landen willen zelf bepalen welke medicatie ze terugbetalen, alleen al omdat hun medische en economische context verschillend is.’
Toch maakt het de bedrijven nerveus, merkt Ri De Ridder. ‘We zeggen hen vlakaf dat we onderling informatie gaan uitwisselen, ook over prijsafspraken, zonder die publiek te maken. We zijn op zoek naar meer partners. We blijven in Europa op die nagel kloppen. Maar het is moeilijk om grote landen als Duitsland mee te krijgen.’
De industrie bepaalt ondertussen de regels van het spel. ‘De afgelopen tien, twintig jaar zijn de prijzen afgegleden. Ze reflecteren niet langer de werkelijke kostprijs om de medicijnen te ontwikkelen, ze reflecteren de waarde van het mensenleven dat die medicijnen moeten redden’, zegt Raf Mertens. ‘Zo kom je bij de ultieme afweging van wat een mensenleven waard is. Dat is potentieel eindeloos.’
Hoewel. Overheden hanteren wel degelijk modellen om daar een getal op zetten. Bij ons wordt officieus de limiet gehanteerd van 40.000 euro per kwalitatief levensjaar die een behandeling toevoegt - de zogenaamde QALY's. Een medicijn dat 80.000 euro kost en de patiënt gemiddeld twee goede jaren bijgeeft, is volgens die formule aanvaardbaar.
Al wordt daar bij kankerbehandelingen soms ver over gegaan, zegt gezondheidseconoom Lieven Annemans (Universiteit Gent), ‘omdat de impact van de ziekte zo groot is en de nieuwe medicijnen veelbelovend zijn. Bij zeldzame aandoeningen kunnen prijzen door de beugel die tot tien keer de norm zijn. Van nierdialyse weten we dat het 50.000 euro per QALY kost. Daar valt niemand over. Het is een negotieerbare grens waar een zekere flou artistique rond hangt.’
Dit model van ‘value based pricing’ is duidelijk, maar ook pervers. Bedrijven weten hoe ver ze kunnen gaan. In de praktijk zie je dat ze in hun prijszetting doorgaans tegen die QALY's aanschurken, en er een klets bij doen - volgens ingewijden gemiddeld 30 à 40 procent - om een stevige onderhandelingsmarge aan te houden. ‘Sommigen spelen het fair’, stelt De Nys vast. ‘Maar er zijn er ook veel met een totaal gebrek aan ethiek, die prijzen hanteren die er los over gaan. Het is big business, van beursgenoteerde concerns, die in de eerste plaats aandeelhouderswaarde willen creëren. Dat is hun goed recht, maar de vraag is of dat op de kap van de sociale zekerheid moet gebeuren.’
In een reactie blijven de bedrijven op de vlakte over de onderhandelingen. ‘Vertrouwelijk’, beklemtoont Sabine De Beuf, verantwoordelijke public affairs van BMS Benelux. Sinds 1 april wordt Opdivo, hun immuuntherapie tegen uitgezaaide melanomen, in ons land terugbetaald.
‘Vergeet niet dat we mensen hoop geven op een nieuw leven’, benadrukt Patricia Massetti, algemeen directeur van concurrent MSD België. Zij komen vanaf dit weekend met het gelijkaardige middel Keytruda op onze markt. De prijs waarmee het aan de onderhandelingstafel kwam, lag rond 130.000 euro per persoon per jaar. ‘Het zijn molecules die 2 miljard dollar aan investeringen vragen, en maar voor een beperkt aantal patiënten kunnen dienen’, voert Massetti aan ter rechtvaardiging.
Al is dat laatste relatief. Vandaag wordt Keytruda terugbetaald voor melanomen. Maar straks wordt ook een dossier ingediend voor longkanker. Volgens Massetti volgen nadien hals, hoofd, nieren en een reeks andere tumoren. Ze voorspelt dat Keytruda een blockbuster wordt die miljarden dollars zal genereren.
‘De overheid wordt gegijzeld’, vindt Raf Mertens van het KCE. Ook De Nys en De Grève spreken over een gijzelingssituatie. ‘Het zijn zeer gerichte behandelingen, voor specifieke tumoren, die telkens door één of enkele firma's worden aangeboden. Je kunt er bijna gezichten van patiënten op plakken. Die patiënt, de maatschappij, smeekt: laat ons niet creveren. Iedereen wil die nieuwe dingen, en snel. Maar de overheid betaalt wel de rekening. Wat trek je de grens? Immuuntherapie wel nog terugbetalen voor longkanker, maar niet meer voor de andere? Dit gaat onmogelijk worden.’
* * *
Er is ook een andere vraag, die in de euforie van het moment weinig wordt gesteld. Zijn die innovatieve geneesmiddelen wel zo spectaculair als ze beloven? Er zijn wonderbaarlijke genezingen, zoals bij patiënten met ver uitgezaaide huidkanker die na een immuuntherapie op enkele maanden tijd kankervrij blijken te zijn. Maar zo werkt het niet altijd.
‘Veel van die beloftevolle medicijnen kopen een paar maanden, niet eens zo kwaliteitsvol, aan het einde van het leven’, zegt Raf Mertens. ‘We geven te snel toe’, vindt ook de Brit Richard Sullivan. Sullivan is niet de eerste de beste. De man, van opleiding chirurg, is directeur van het Institute of Cancer Policy aan het King's College in Londen. Enkele jaren geleden leidde hij de ‘Oncology Commission on cancer costs’ van The Lancet. Hij voert al jaren een kruistocht tegen de irrationele prijszetting van kankergeneesmiddelen.
Uit de studies van The Lancet bleek dat weinig van de zogenaamde innovatieve geneesmiddelen die de voorbij tien, vijftien jaar op de markt kwamen, ‘clear clinical winners’ waren die die hoge prijzen verantwoorden. ‘In het enthousiasme van het kankeronderzoek worden politiek-economische implicaties over het hoofd gezien. We leggen onze levens in handen van die bedrijven en sluiten de ogen voor het prijskaartje dat daarbij komt. Maar het gezondheidsbudget is geen bodemloos vat.’ Een uncomfortable truth, noemt Sullivan het zelf.
De innovatiegolf is enkel betaalbaar als we strenger durven te trancheren, beaamt Katelijne De Nys. Ook economen Walter Van Dyck en Lieven Annemans zitten op die lijn: ‘Kijken naar de toegevoegde waarde en daarover contracten sluiten. Als het niet leverde wat beloofd was, betalen we minder terug of moet het bedrijf een deel van het terugbetaalde bedrag terugstorten.’ De bedrijven aanvaarden dat soort clausules schoorvoetend, in ruil voor snellere markttoegang.
En toch. De vraag blijft of we er komen met geheime onderhandelingen. Een andere optie is concurrentie te organiseren door producenten met gelijkaardige producten te laten bieden op prijs en de goedkoopste eerst op de markt toe te laten. Al heb je daar als klein land niet altijd de hefboom voor.
Tien aanbevelingen voor goedkopere kankermiddelen
Gezondheidseconoom Lieven Annemans (Universiteit Gent) stelde deze tien aanbevelingen op. Voor overheid, industrie en artsen.
Meer weten? Bekijk alle aanbevelingen in detail.
1. Het onderzoek moet sneller en efficiënter
Europa vraagt uitgebreide, dure en lange studies bij heel veel patiënten vooraleer ze toelating tot de ‘markt’ van de gezondheidszorg verleent. In veel gevallen kan dit sneller, met minder patiënten, én zonder toegenomen risico. Minder dure ontwikkelingskosten leiden tot minder dure geneesmiddelen.
2. Zoek sneller uit aan welke prijs het geneesmiddel verantwoord is
Bedrijven kunnen een kosten-batenanalyse maken van een nieuw geneesmiddel wanneer het nog maar op een handvol patiënten werd getest en de eerste resultaten zichtbaar zijn. Sommige doen dat al; dit zou systematisch moeten gebeuren. Je krijgt sneller een zicht op welke prijs verantwoord is, gegeven de potentiële baten. Het zal leiden tot meer realiteitszin bij de prijszetting.
3. Kijk niet enkel naar de prijs
Sommigen staren zich blind op de prijs. Maar je moet ook kijken naar besparingen elders in de gezondheidszorg (bv. minder hospitalisaties dankzij het nieuwe geneesmiddel) en naar de winst in levensverwachting. Pas dan heb je een volledig beeld van de kosten en baten. Geneesmiddelen met duidelijk meer baten mogen duurder zijn.
4. Speel de concurrentie uit
Wanneer verschillende behandelingen voor hetzelfde type kanker beschikbaar zijn of worden, en hun baten zijn vergelijkbaar, dan kan je ze tegenover elkaar uitspelen om de prijs te laten zakken. Zonder te overdrijven, want je riskeert ook dat bedrijf zich terugtrekt en ons land links laat liggen.
5. Stel duidelijke grenzen aan de betalingsbereidheid
De overheid moet duidelijker stellen dat er grenzen zijn. Er is een limiet op wat we kunnen en willen betalen voor extra levensjaren in aanvaardbare gezondheid. Een vaak geciteerd cijfer in de EU is 40.000 euro.
6. Mensen met een hoge medische noodzaak gaan voor
Bij patiënten met een ernstige aandoening waar de medische nood hoog is, moeten we bereid zijn over die grens van 40.000 euro te gaan. Soms gaat het naar 100.000 euro en meer, afhankelijk van over hoeveel patiënten het gaat. Ook daar moeten we duidelijk stellen waar de grens ligt.
7. Sluit contracten in functie van het resultaat
Wanneer de industrie de terugbetaling aanvraagt voor een geneesmiddelen, zijn de baten ervan vaak nog niet helemaal duidelijk. Sluit daarover contracten af. Als het geneesmiddel toch niet zo goed blijkt als beloofd, kan de overheid een deel van het betaalde geld terugvorderen.
8. Laat aantonen dat de prijzen fair zijn
De kostenbatenverhouding is belangrijker dan de prijs op zich, maar die laatste moet wel fair zijn. De exacte kostprijs van een geneesmiddel berekenen is moeilijk. Er zitten ook altijd nieuwe dingen in de pijplijn die het niet halen, en die kosten ook geld. De farmabedrijven kunnen wel winstcijfers voorleggen. Als die exuberant zijn, betekent dit dat ook de prijzen exuberant zijn.
9. Verspil geen kankergeneesmiddelen
Zelfs bij redelijke prijzen is er nog een risico op verkeerd gebruik van het kankergeneesmiddel. Bijvoorbeeld bij patiënten bij wie het weinig kans maakt. Doorgaans weten artsen op voorhand of een behandeling zin heeft. Met de opkomst van genetische testen kunnen we dit nog beter in kaart brengen. Verkeerd gebruik leidt tot verspilling van mensenlevens, want het weggegooide geld kan niet aan andere patiënten besteed worden.
10. Meten is weten
De overheid moet beter opvolgen wat er met kankerpatiënten gebeurt. We hebben een kankerregister. De gegevens in dat register moeten gekoppeld worden aan gegevens van de medische uitgaven, zodat de overheid beter kan opvolgen welke onderzoeken en behandelingen worden uitgevoerd bij welke patiënten in welk stadium en op die manier de ‘overdrijvers’ eruit halen.
* * *
Moeten we nog verder denken? Ri De Ridder, de topman van het Riziv, vindt van wel. ‘Nu zit het businessmodel vaak als volgt in elkaar: innovaties komen van universiteiten ondersteund met overheidsgeld, baanbrekende nieuwe molecules worden in een spin-off gestoken, een multinational neemt ze over, werkt ze verder uit, brengt ze op de markt en vraagt er veel geld voor.’ Als je gezondheidszorg ziet als een universeel mensenrecht, valt er wat voor te zeggen een nieuw businessmodel uit te tekenen dat de rol van elk van die spelers duidelijker uitklaart. ‘Je zou kunnen denken aan systemen waarbij de overheid samen met universiteiten en de industrie het risico neemt voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. De bedrijven komen dan vooral in de picture om de medicijnen op grote schaal te testen en klaar te maken voor gebruik.’
Interessant, maar vooralsnog een utopie. Big Pharma zal de rol zeker nu niet lossen. We moeten realistisch blijven, vindt Vlerick-professor Walter Van Dyck. ‘Je gaat het hele model van de farma-industrie niet overnacht op zijn kop zetten. Dit zijn bedrijven die goede producten maken en daarvoor grote risico's nemen. Het zijn geen criminelen. Met de kleine biotechbedrijfjes alleen gaan we de kankerrevolutie niet teweegbrengen. Wat we vooral moeten doen, is ervoor zorgen dat we onze onderhandelingspositie als betaler beter uitspelen.’
Op de weg van de onderzoekslabo's naar ons ziekbed spelen grote belangen. En rijzen ethische vragen. Maar de maatschappij kijkt weg. Er is hierover amper debat. Dat is misschien nog het ergste, vindt Katelijne De Nys: ‘Het is volstrekt taboe om het hierover te hebben. Terwijl het over cruciale zaken gaat. Hoeveel vinden we dat een mensenleven waard is? Wat mogen enkele jaren extra kosten?’
Ze glimlacht. Ze is het ondertussen gewoon de spelbreker te zijn met de lastige vragen. ‘Een tijdje geleden was ik op een congres, waar artsen en onderzoekers kwamen vertellen over hun geweldige ontdekkingen. Op het einde kwam ik met die nuchtere opmerking: ‘Jongens, we moeten wel nadenken over hoe we dit gaan aanpakken. Wat je aan peperdure kankerbehandelingen geeft, gaat er elders weer af. Zo eenvoudig is het. Willen we al die innovaties? Goed. Maar we willen ook dat onze kinderen later een deftig pensioen krijgen. Hoe leg je dat in de weegschaal?’
Dit is nog maar het begin. Als kanker een chronische ziekte wordt, die met een combinatie aan behandelingen onder controle wordt gehouden, zal het dilemma groter worden. De Nys: ‘Als we kankers vroeger kunnen opsporen, waar trekken we dan de grens? Gaan we iedereen te lijf met dure therapieën? Wie zal daarover beslissen? Moeten we echt weten wat er allemaal in ons lichaam fout loopt? Willen we dat wel? Waaraan gaan we nog sterven?’
Dan zwijgen we nog over de storm die ook over andere domeinen van de geneeskunde raast. Uiteindelijk komen we bij de scherpe vraag: willen we al die dingen? Dan moeten we meer uitgeven aan gezondheidszorg en op andere departementen nog meer besparen. Of beter negotiëren. ‘Dat debat moeten we nu voeren’, zegt De Grève, ‘Want we staan voor een berg. En we geraken er niet over.’